更新时间:2017-10-23

空中浩劫第五季:死神的多米诺骨

前段时间跟老刘碰面，他推荐了《空中浩劫（Air Crash Investigation/Mayday）》这部空难纪录片。老刘在麦肯锡做战略很多年，深谙企业管理过程中的问题连锁效应。加拿大Cineflix公司就上世纪中后期发生的一系列空难事件出品了一套制作精良的纪录片，堪称震撼，深刻诠释了一幕幕惨剧背后隐藏着怎样令人惊愕的a string of errors。

｜一个数字引发的死亡撞击｜

Season5中印象最深、最经典的一起事故算是戈尔航空1907号与格莱塞喷气式飞机发生的空中撞机事件。两机在空中剧烈撞击，导致戈尔航空直接空中解体，全机遇难。惨剧背后的真相正是一连串的必然与巧合。

1、‘危险重叠’：最初，两架飞机被指派在同一空域中的同一高度上飞行，并在其中一部分航段中完全重叠的相向而行；
2、‘一个数字’：对于这一预设好的冲突，巴西航管系统对喷气式飞机的飞行高度作出自动化调整（通常其他公司采取手动录入数据的方式），一个数字的微妙变动本可以扭转一场灾难性结局。偏偏此时，由于航管员疲劳作业且疏忽大意，没有及时发现数据变动，进而没有提示驾驶员下降飞行高度；
3、‘致命混淆’：又恰好，此时换班的另一名航管员由于业务不熟而错误的将飞机的计划飞行高度当成实际飞行高度，又一次错过发现问题的机会；
4、‘我是新手’：更糟的是，驾驶员对新型喷气式飞机的操作系统也不熟悉，反复多次尝试都无法与地面取得联系；
5、‘空中蒸发’：此时的答询机（用于传送飞机空中飞行位置）竟忽然失灵（经调查可能是被不熟悉操作系统的驾驶员不小心关闭）导致飞机在雷达图上瞬间消失，而这一情况并没有联动中央警报系统，于是驾驶员和航官员都没有发现；
6、‘最后防线’：终究没有最后一道预警机制可以提示驾驶员前方正有一架飞机迎面飞来。

因此，以时速1600公里的速度飞行的两架飞机的驾驶员根本没有时间发现对方，对撞击结果毫无抵御能力，戈尔航空全机154人全部丧生。

这一起空难是归因于一连串的必然与巧合，其中包括航管系统的设计缺陷、航官员的失职、航官中心人员管理体系薄弱、驾驶员的技能不足和操作失误、驾驶舱警报系统的设计缺陷等各种原因。简言之，至少是技术、管理、操作三个环节环环相扣而至。

鉴于此次事件，两名航管员也分别被控不同等级的杀人罪。巴西航管中心也对操作系统和管理体系进行了重大改革。

｜管理一家企业就是一场持续性飞行｜

空难纪录片很像是侦探推理片，调查员总是在反复的假设与实验中逐渐接近真相。这类逻辑推理与论证的方法也常用于管理咨询行业。有个有趣的现象是，很多企业客户在找到咨询师的时候，也时常完全不知自己的问题出在哪里，甚至会自行误判其症结所在。若咨询师被企业诱导而先入为主，或陷入经验主义，就很容易一厢情愿去‘对症下药’，而丧失排查全局的视野和看清本质的机会。如同面对两架相撞的飞机，航管员的疏忽因素最先浮出了水面，如果调查仅止于此，那么一个偶然的‘巧合’将在未来生出无数个必然的悲剧。

对于任何一家企业而言，一个重大问题的产生都并非单一原因所致。真相往往就是一连串的多米诺骨牌，如同一条深埋的主线，所有表层的问题可能都只是主线衍生出来的枝节表象。把太多精力放在修理枝节上，或许可以立杆见影，但深层的隐患将依然存在。

管理企业很像是驾驶飞机，一个微小的错误也许确实不至于让一家企业立刻崩塌，但是一连串微小错误的长期存在，会让一个企业随着时间的推演而由内向外的腐烂，直至在某一个节点上走向不可逆的死亡。比如美国史上最严重的食品安全事故李氏菌毒奶酪事件，真的只是一名挤奶工的偶然操作失误吗，恐怕整个生产工序设计、安全监测体系、人员管理等各方面都有责可问。又比如下面这个案例，看看道格公司究竟是如何瞬间破灭的。

｜温莎噩梦的致命重演｜

另一个比较有代表性的案例是1972年发生的美国航空温莎坠机事件。

由于舱门的设计缺陷，导致起飞后几分钟内舱门忽然掀起，导致机舱气压失衡，飞机陷入瘫痪。但当时的机长非常冷静且经验丰富，在仅有的部分系统可运行的情况下，所幸无人伤亡。

然而这一事件并没有国家引起足够的重视。直到2年后悲剧重演。道格公司生产的dc-10型号飞机存在严重的舱门设计缺陷，导致土耳其航空346人全部丧生，成为当时史上最惨烈的坠机事件。

令人惊讶的是，经过调查得知，道格公司早在该机型刚刚生产完毕之时，甚至早于温莎事件之前，就早已经通过测试发现了这一严重的设计缺陷。但由于不想再投入大量资金改善设计，因而对该缺陷抱有侥幸心理，直到空难发生，道格公司赔付了巨额资金，立刻退出市场。

但事实上，美国国家运输安委会已经在温莎事件后提出了修改意见，但由于该机构不是权力机关，无法实际采取任何措施，只能诉诸联邦航空总署来发布适航令。但如若航空总署发布适航令，dc-10型号飞机将会暂停使用。碍于航空总署与道格公司高层的‘君子协定’，该适航令始终未发布。

该起悲剧不仅要归咎于生产商的贪婪，当局的管理体制缺陷才是本质要因。讽刺的是，这本是一场完全可以避免的灾难，但依然还是发生了。很多看似技术问题、人为操作失误、制度缺陷、意外灾难等因素，追根到底都与管理本身有着千丝万缕的联系。管理是一门精深复杂的社科学，每一次有价值的反思都让人类更了解人性。

正如导演所言，‘Every crash makes our flight safer.’无论如何，今日的我们总归要记得感恩那些为时代进步而付出生命的人们。

最后推荐大家，坐飞机的时候看这套纪录片，真是个不错的体验！XDDDD